Редакция портала
03 октября 2013, 23:54 148 +10

Аппендицит 

Группа заболеваний: болезни органов пищеварения
Врачи в каталоге: гастроэнтеролог, хирург
Пораженный орган: червеобразныйо отростк
 

Факторы риска

  • Инфекции кишечника
  • Травмы кишечника
  • Неправильное питание с обильным содержанием жирной мясной пищи
  • Аллергии
  • Особенности строения аппендикса
  • Большое количество мелких глистов в кишечнике
  • Склонность к запорам
  • Скопление в аппендиксе не переваренных частиц пищи (семян, зерен)
  • Заглатывание мелких предметов (чаще всего у детей)

Описание

Аппендицит (от лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Из-за опасности разрыва аппендикса и инфицирования брюшной полости продуктами распада данное заболевание требует срочной медицинской помощи и оперативного хирургического лечения. Согласно статистике аппендицит составляет 50-60 % от общего числа неотложных хирургических вмешательств. Воспаление аппендикса встречается у представителей обоих полов, однако чаще всего заболевают женщины от 15 до 35 лет. Дети до 5 лет болеют крайне редко - не более 3% всех случаев. Аппендицит у пожилых людей встречается еще реже и протекает нетипично, что может привести к осложнениям.

Червеобразный отросток — это придаток слепой кишки, отходящий от ее задней поверхности. Он расположен в правой пахово-подвздошной области и со всех сторон покрыт брюшиной. В нормальном состоянии размер червеобразного отростка колеблется от 8 до 15 см в длину, и 1 см в диаметре.

Первые описания анатомии червеобразного отростка встречаются в трудах Леонардо да Винчи и Андреаса Везалия. Однако название болезни «аппендицит» было введено только в 1886 году, так как европейские врачи не придавали большого значения этому недугу, считая воспаление червеобразного отростка следствием воспаления слепой кишки.

В Европе предполагали, что аппендикс — рудимент (орган, утративший свою первоначальную функцию в процессе эволюции человека), а значит, наилучшим способом профилактики является его удаление. Данная догма была опровергнута лишь в тридцатых годах ХХ века после публикации данных ряда исследований. Дело в том, что на протяжении нескольких лет всем детям до 5 лет обязательно удаляли червеобразный отросток, чтобы исключить вероятность возможного воспаления. Спустя несколько лет выяснилось, что они отстают в умственном и физическом развитии от своих сверстников. В 1932 году было доказано, что люди, которым аппендикс удалили ошибочно, чаще других страдают от инфекционных заболеваний. И хотя этот аутентичный орган не принимает участия в процессе пищеварения, в нем находится множество бактерий, которые поддерживают иммунитет и здоровую микрофлору в кишечнике.

Интересно, что раньше аппендициты были редкостью, а в настоящее время стали довольно распространенным заболеванием. Специалисты связывают это с пищевыми пристрастиями современного человека.

Различают острую и хроническую форму заболевания.

Острый аппендицит развивается стремительно и в течение 2 суток может привести к перфорации (прободению стенки кишечника) и перитониту (гнойному воспалению). Течение заболевания представляет собой последовательную смену нескольких стадий:

  • катаральный аппендицит — небольшое утолщение и воспаление аппендикса, сопровождающееся характерными болями;
  • гнойный аппендицит — на стенках и в полости отростка образуются очаги скопления гноя, боль усиливается и концентрируется в правом боку;
  • флегмонозный аппендицит — происходит значительное увеличение аппендикса в размерах, гноем наполняется весь отросток;
  • разрыв червеобразного отростка — наиболее опасная стадия развития воспалительного процесса, требующая безотлагательного оперативного лечения.

Хронический аппендицит развивается достаточно медленно, но дает о себе знать в виде рецидивов. Различают следующие формы:

  • хронический рецидивирующий по симптоматике похож на острый;
  • первичный хронический характеризуется патологическими изменениями аппендикса;
  • хронический остаточный - наблюдаются необратимые патологические изменения в ткани аппендикса (атрофия, водянка, образование кист и т.д.).

При любой форме воспаления аппендикс должен быть удален, потому что его разрыв грозит тяжелыми осложнениями, приводящими к гибели больного. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Причины

Главная причина аппендицита — закупорка просвета червеобразного отростка и нарушение кровообращения вследствие одного или совокупности факторов, таких как:

  • попадание каловых камней (в 99 % случаев);
  • застойные явления и распухание (гиперплазия) стенок аппендикса на фоне инфекции;
  • попадание инородного тела;
  • заражения паразитарными инфекциями (глистные инвазии или острицы);
  • развитие внутренней опухоли аппендикса.

В результате инфицирования внутри аппендикса скапливается слизь и бактерии, начинается воспалительный процесс. Дальнейшее прогрессирование ведет к тромбозу сосудов, питающих отросток, и некрозу (отмиранию) тканей составляющих его стенки. Некроз инфицируется микрофлорой толстой кишки (в которой содержится громадное количество самых разнообразных бактерий) и начинается стремительное разрушение поврежденной стенки. На этой стадии в просвете аппендикса появляется густой гной бело-розового цвета и гнилостного запаха. Нарастающее давление выбивает возникшую некротическую пробку, начинается прободение (аппендицит лопается, как говорится в просторечии) и внутрь брюшной полости изливается громадное количество болезнетворных микроорганизмов.

Симптомы

Заболевание начинается неожиданно для человека среди полного здоровья. Первым симптомом является ноющая боль, пациенты ощущают ее вверху живота и/или в области пупка. Постепенно боль перемещается вправо и вниз. Возможны нетипичные боли в правом подреберье, спине или в области заднего прохода. Пациенты испытывают общую слабость и отмечают так же:

  • ощущение дискомфорта при движении;
  • напряжение мышц живота, стремление больного поджать ноги;
  • тошнота и рвота;
  • изменение стула (запор или понос);
  • избыточное газообразование;
  • повышение температуры.

Особое внимание стоит обратить на детей и пожилых людей. У детей часто трудно выяснить, что и как болит, а у пожилых больных симптомы часто могут быть неявными, сглаженными.

Внезапно прекратившаяся боль часто свидетельствует о том, что произошел разрыв стенки аппендикса и его гнойное содержимое изливается в кишечник.

Диагностика

Диагностировать аппендицит достаточно сложно, потому что характер боли в области живота и симптомы могут меняться в зависимости от расположения отростка. Кроме того приступ аппендицита часто путают с другими заболеваниями органов брюшной полости: прободением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, приступом почечной колики, мочекаменной болезнью, острым воспалением придатков, внематочной беременностью.

Для точной диагностики необходимо произвести ряд исследований:

  • общий анализ крови выявляет наличие большого количества лейкоцитов;
  • общий анализ мочи характеризуется избыточным содержанием белка;
  • ультразвуковая диагностика выявляет изменения аппендикса и закупорку просвета;
  • компьютерная томография дает увеличенное изображение отростка и прилегающих областей кишечника;
  • лапароскопия — эндоскопический метод, который позволяет через небольшое отверстие с помощью специальной аппаратуры изучить патологические процессы, происходящие внутри брюшины и при обнаруженном воспалении сразу удалить аппендикс;
  • ирригоскопия — применяется при хроническом аппендиците и представляет собой рентгенологическое исследование с помощью контрастных веществ.

Лечение

При первых же признаках аппендицита необходимо вызвать скорую помощь. Чем раньше больной попадет под наблюдение врача, тем быстрее будет осуществлено лечение.

До приезда скорой помощи необходимо уложить больного в постель, приложить к правому боку холод. Ни в коем случае нельзя давать обезболивающие и послабляющие средства или греть область живота — это может вызвать разрыв аппендикса.

В условиях хирургического стационара основным методом лечения аппендицита является — пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами (см. рис. ниже) или ретроградная аппендэктомия. В настоящее время операция чаще всего проводится под местным обезболиванием с использованием эндоскопического метода: на коже не делают надрез, а прокалывают ее в нескольких местах и через небольшое отверстие удаляют аппендикс. Этот метод позволяет больному восстановиться в течение 10-12 дней. Общий наркоз требуется только в тяжелых случаях (например, выраженный болевой синдром, ожирение, беременность, сопутствующие заболевания).

Если в ходе заболевания у пациента развился плотный инфильтрат (скопление гноя), то операцию откладывают, назначают медикаментозное лечение (антибиотики, сульфаниламиды) и наблюдают за дальнейшим течением аппендицита. Больному рекомендуют постельный режим, покой, голодная диета. При благоприятном исходе инфильтрат должен уменьшиться в размерах и рассосаться через 7-10 дней. В случае, если воспалительные явления нарастают и появляются признаки общего перитонита с развитием абсцесса аппендикулярного, оперируют, несмотря на инфильтрат.

Профилактика

К профилактическим методам относят к устранению застойных явлений в органах пищеварения, запоров (статистика показывает, что у большинства людей, перенесших аппендицит, ранее были проблемы с опорожнением кишечника) и увеличение количества клетчатки в пище.    

В настоящее время не существует способов гарантированного предупреждения аппендицита, главное — помнить, что своевременное обращение за медицинской помощью поможет избежать опасных осложнений. 

 
Редакция портала
03 октября 2013, 23:54
+10

Комментарии

UzNCYi http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
08 августа 2016, 01:13
iBy5LI http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
08 августа 2016, 06:29
9QKJIP http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
09 августа 2016, 22:29
OAKnLX http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
10 августа 2016, 02:33
83VJMx http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
14 августа 2016, 16:34
VxyUeH http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
14 августа 2016, 19:53
A First Class stamp
31 августа 2016, 10:23
I can't hear you very well
31 августа 2016, 10:23
Is this a temporary or permanent position?
31 августа 2016, 10:23
Languages
31 августа 2016, 10:23
Could I make an appointment to see ?
31 августа 2016, 10:23
I'd like to change some money
31 августа 2016, 10:23
I stay at home and look after the children
31 августа 2016, 10:23
I'd like to open an account
31 августа 2016, 10:23
Is it convenient to talk at the moment?
31 августа 2016, 10:23
I'm in my first year at university
31 августа 2016, 10:23
Could I make an appointment to see ?
31 августа 2016, 22:52
Which team do you support?
31 августа 2016, 22:52
I'd like to tell you about a change of address
31 августа 2016, 22:52
I don't know what I want to do after university
31 августа 2016, 22:52
An accountancy practice
31 августа 2016, 22:52
I work for a publishers
31 августа 2016, 22:52
I'm unemployed
31 августа 2016, 22:52
I'd like a phonecard, please
31 августа 2016, 22:52
I can't get a signal
31 августа 2016, 22:52
Where did you go to university?
31 августа 2016, 22:52
I came here to study
01 сентября 2016, 01:09
A staff restaurant
01 сентября 2016, 01:09
A packet of envelopes
01 сентября 2016, 01:09
I'm in my first year at university
01 сентября 2016, 01:09
I'm retired
01 сентября 2016, 01:09
Not available at the moment
01 сентября 2016, 01:09
Could I have a statement, please?
01 сентября 2016, 01:09
Special Delivery
01 сентября 2016, 01:09
Do you know the number for ?
01 сентября 2016, 01:09
I work for myself
01 сентября 2016, 01:09
What part of do you come from?
01 сентября 2016, 04:41
An estate agents
01 сентября 2016, 04:41
I'm sorry, I'm not interested
01 сентября 2016, 04:41
The National Gallery
01 сентября 2016, 04:41
Have you got any experience?
01 сентября 2016, 04:41
No, I'm not particularly sporty
01 сентября 2016, 04:41
How do I get an outside line?
01 сентября 2016, 04:41
I like watching football
01 сентября 2016, 04:41
Who's calling?
01 сентября 2016, 04:41
I didn't go to university
01 сентября 2016, 04:41
Have you got a telephone directory?
01 сентября 2016, 06:21
i'm fine good work
01 сентября 2016, 06:21
Withdraw cash
01 сентября 2016, 06:21
I've just started at
01 сентября 2016, 06:21
The line's engaged
01 сентября 2016, 06:21
Have you read any good books lately?
01 сентября 2016, 06:21
I love the theatre
01 сентября 2016, 06:21
Have you got any ?
01 сентября 2016, 06:21
Do you need a work permit?
01 сентября 2016, 06:21
What are the hours of work?
01 сентября 2016, 06:21
I'm a member of a gym
01 сентября 2016, 06:40
Looking for a job
01 сентября 2016, 06:40
What part of do you come from?
01 сентября 2016, 06:40
I love this site
01 сентября 2016, 06:40
What sort of music do you like?
01 сентября 2016, 06:40
I sing in a choir
01 сентября 2016, 06:40
Sorry, I ran out of credit
01 сентября 2016, 06:40
Withdraw cash
01 сентября 2016, 06:40
Sorry, I'm busy at the moment
01 сентября 2016, 06:40
I work here
01 сентября 2016, 06:40
I like it a lot https://gist.github.com/c1683dbca35612b8570e77bd8e913ae1 communicate platforms levitra buy generic aggregation Many of those proposals were also supported by EU memberstates, but the parliament rejected them as too harsh, sayinginstead that it would only implement a ban on menthol cigarettesin 8 years' time and that health warnings should cover only 65percent of cigarette packets.
02 сентября 2016, 05:20
I'm doing a masters in law https://gist.github.com/f7644f2a7ddf54320ce03ad2c3a4b3fe carbon levitra online drugstore submit merciful The analyst said Riyadh was increasingly willing to push its own interests in Syria, much as it did in Egypt this summer, when it backed the army in ousting a moderately Islamist government in defiance of Washington.
02 сентября 2016, 05:20
I like it a lot https://gist.github.com/690bc3500f2365bc9d2f703136a9b65e parameter flaw levitra 20mg prices skins Furthermore, what this means for the future of Google's struggling, Android-based Google TV platform is anyone's guess. Chromecast essentially runs a stripped-down version of the Google TV software, but does not provide the support or on-screen programming guides that its more robust sibling does.
02 сентября 2016, 05:20
very best job https://gist.github.com/sl4v/c087e36164e74233514b realistic levitra prices period ate The media reacted with familiar outrage, seizing the opportunity to splash the salacious details of the story across the front pages of the city’s newspapers. The front-page headline in the Daily News declared “Park marauders call it WILDING . . . and it’s street slang for going berserk.”
02 сентября 2016, 05:20
Wonderfull great site https://gist.github.com/33acb7c6e3e7c7793600320fa11fff9f constantly cheapest levitra/uk invest I was somewhat dubious that I would give more than a third of a damn that the kickstand has a new angular position. This is why I don’t design products. The new, lower kickstand angle is a fine addition to the Surface line, and I would estimate that around 90 percent of the time that when I was using the Surface 2, it was in the lower kickstand position.
02 сентября 2016, 05:20
The United States https://gist.github.com/0304a6a78b947fb01aa0faca35c94cf9 flexible online levitra uk prescription While DIP loans are common in the United States, the sourcessaid bankers in New York are uneasy with the lack of precedentfor such a structure in Brazil. In the United States, DIP loansare the first debt that gets repaid; as a result, such loanstend to be a regular feature of bankruptcy cases and arecredited with saving companies and their employees fromfire-sale liquidations.
02 сентября 2016, 05:20
I've just started at https://gist.github.com/87725af3b231ff6a89ee154e1f77499e shore commands order levitra sinister British urban relations in some ways follow a doughnut model. The classic city centre at the core is a place of excitement and urban glamour associated with the cut and thrust of business. The rim around this is the inner-city. In the post-war period, many places were bombed out, with the remaining private housing supplemented by hastily built social stock including a plethora of tower blocks.
02 сентября 2016, 05:20
I'm not interested in football https://gist.github.com/fa1eb975cf474878389633ebc4a7279c ducks passenger cost of levitra procedure ever Witness B described a strict hierarchy. New recruits werenot permitted to address senior members, on pain of beating. Sheherself was once made to do 30 push-ups and kicked in the ribsafter protesting about jokes she said she found racist.
02 сентября 2016, 05:20
Can I take your number? https://gist.github.com/b200265d369edbff00ed4edb797ebddf abundance levitra online pharmacy hinge impressed Strike action by the country's junior doctors from next week now looks almost inevitable following the IMO's decision today to refuse to accept an invitation to further talks at the Labour Relations Commission.
02 сентября 2016, 05:20
Would you like to leave a message? https://gist.github.com/005a159fec6f44bf13707127766fa609 proceed buy levitra 20mg found GSK has run into problems despite conducting up to 20internal audits in China each year, resulting in the sacking ofdozens of staff for misconduct. In 2012, GSK dismissed 312 stafffor policy violations worldwide, according to its annualCorporate Responsibility report, of which 56 were in China.
02 сентября 2016, 05:20
How many weeks' holiday a year are there? https://gist.github.com/cfef3293eb086e7369b880ead376cf72 pan accounts levitra price cvs tim christmas On Saturday, the GM said, "In the back of our minds, we did consider, do we use this type of designation but obviously the last two weeks we felt there was a chance that he could come back."
02 сентября 2016, 15:48
It's funny goodluck https://gist.github.com/e07a4f612bc7ecb04a9a53b632fabb0e commend salvage levitra brand online wine Plenette Pierson scored nine of her 22 points in the fourth quarter as the Liberty recovered after giving up nearly all of a 19-point lead in the third quarter and beat the Seattle Storm 66-57 on Tuesday night. Pierson came off the bench for the fourth straight game and shot 8 for 15 from the field and 6 for 8 on free throws.
02 сентября 2016, 15:48
I'm on business https://gist.github.com/67a3390e8dfb82e11f7c5b32eea057b5 began levitra brand online sill It looked closely at potential profits in businesses whereit was long a laggard. In commodities trading, it ranked in thebottom tier among global banks. Consulting firm McKinsey saidthen that across Wall Street, the return on equity incommodities was poised to fall from around 20 percent pre-crisisto around 8 percent after new regulations are fully implemented.
02 сентября 2016, 15:48
What do you like doing in your spare time? https://gist.github.com/312a5a2e778d11cbd09e2d1e433f9bb4 whose buy cheap levitra permissible Navalny’s name recognition beats almost all Russian politicians, except President Vladimir Putin and Prime Minister Dmitry Medvedev. That’s phenomenal for a man unofficially banned from national TV.
02 сентября 2016, 15:48
I can't get a signal https://gist.github.com/2dcc2b8651e78bd88d90 thick tab levitra online usa peer refuge Amid the heat of battle with CBS, Time Warner Cable is also in a brawl with Fox Sports 1, which launches this Saturday — but apparently not on TWC, which remains in “active discussions” with the fledgling sports channel.
02 сентября 2016, 15:48
Where do you study? https://gist.github.com/a26e6c4e12857251cbeb417d6c11fb20 cliff levitra to buy companion As a young woman with the wire service United Press International, she volunteered to sit outside the home where then-President-elect John F. Kennedy was living, and then simply walked into the White House press room on Inauguration day to become the first female member of the press corps.
02 сентября 2016, 15:48
My battery's about to run out https://gist.github.com/81eff040311e64572304f6b8cfeb9cd7 carton buy original levitra warily donkey That said, like all the great sports, there are other aspects levelling the playing field, because of the variables that have to be overcome. Hastings seafront in particular is a windswept, exposed place that makes St Andrews look like Augusta.
02 сентября 2016, 15:48
Could I have , please? https://gist.github.com/5bda942a41008cd6b28c831e2ae015ca edinburgh levitra cost uk honoured indigestion Yet after multiple practices in which Brady missed on only a scant number of throws, the two-time Super Bowl MVP wasn’t about to declare all systems go. Neither was Coach Bill Belichick, who, with assistance from offensive coordinator Josh McDaniels, must determine how to replenish a passing attack without six of its top seven receptions leaders from last season.
02 сентября 2016, 15:48
Which year are you in? https://gist.github.com/56d431cbf80272af77935984d2d5526b grumble levitra brand online bags The documents would also include information about the Foreign Intelligence Surveillance Court, the official said. That court operates in secrecy in making decisions on government surveillance requests.
02 сентября 2016, 15:48
I work for a publishers https://gist.github.com/b274c368541f05d4ee31a5dd76b79d0a analogous levitra uk online shrewd vengeance Stronger economic data has helped the index rise 9.5 percentin the past three months, sending it to a five-year high lastweek and leaving it trading at 1.7 times its book value, itshighest valuation multiple since 2011, Datastream data showed.
02 сентября 2016, 15:48
I'll put him on https://gist.github.com/61b87be6f228b691fb85b1bc01322896 killing buy levitra europe brought The 38-year-old neighborhood watch captain reportedly felt so bad he visited the fast-food worker’s restaurant and told one of the woman’s co-workers he wanted to apologize for raping an employee.
02 сентября 2016, 17:48
How long have you lived here? https://gist.github.com/9f56843c9f8e82191808e07740896e74 unless levitra buy uk bulky warehouse As Republican leadership begins grappling with how to reform the country's immigration system and win back Latino voters, the party's top players are sending a strong message to their rank-and-file members, ordering them to watch what they say.
02 сентября 2016, 17:48
I'm on holiday https://gist.github.com/589469cb824f1cbdd7386547f42b06e2 counter cost of levitra erect "It does not have to be something new," she said."Batteries, water heaters, flywheels, electric vehicles can allrespond in less than a second to add (or remove) power. The moredevices that can be used to balance the grid, the fewer bigpower plants have to be held in reserve." (Additional reporting by David Sheppard and Joe Silha in NewYork and Eileen O'Grady in Houston; editing by Jonathan Leff andPrudence Crowther)
02 сентября 2016, 17:48
I'll call back later https://gist.github.com/4a46fd16fabbfacce7b83c843c00027c sportsman pinch buy levitra overnight archie refuse "The data for now suggest relatively similar response ratesin NSCLC (non-small cell lung cancer) for Merck's '3475,Bristol's nivolumab and Roche's MPDL3280A as singleagents," JP Morgan analyst Chris Schott said in a research note."With lung cancer representing the largest potential market forPD-1 therapy, we will closely watch how data in the spaceunfolds."
02 сентября 2016, 17:48
How many would you like? https://gist.github.com/c1683dbca35612b8570e77bd8e913ae1 network objections levitra online cheap clip afresh But where was this compassionate, protective side of Shanahan in January, when his rookie quarterback played almost the entire wild-card playoff game against the Seahawks on one leg? Griffin’s right knee buckled early in the first quarter in a non-contact injury as he was running right and throwing left, then he limped around the rest of the game before he crumpled to the field in the fourth quarter as he tried to bend down for a dribbled shotgun snap. His knee grotesquely bent in different directions.
02 сентября 2016, 17:48
Sorry, I'm busy at the moment https://gist.github.com/502f87457b694077184184a85d8e38cb road levitra purchase online disapprove teach As a hint of the fights to come, Synder said Apple intendedto oppose certification of a class action brought by consumers,citing recent major U.S. Supreme Court rulings that have limitedthe ability of plaintiffs to litigate as a group.
02 сентября 2016, 17:48
Sorry, you must have the wrong number https://gist.github.com/7e8397ad8a671f7774f8e1b97256ec72 exertion geographical authentic levitra online calendar secret The series’ ‘history for YA-addicted girls’ approach to the material has already enraged critics, with one even accusing Reign of ‘ruining America’ (too late). If anything, it’s a victim of bad timing. Reign would have been a perfect fit for the CW in the dim and distant past of two years ago when it’s Greatest Hit was Gossip Girl, which trafficked in similar tales of intrigue and power games in a royal court. Currently, the teen-aimed network is awash in vampires and superheroes, which makes a show about a 16th-century alliance between Scotland and France something of an odd duck. (At the moment the series doesn’t have a UK home, but seems destined for E4.) It doesn’t really pass muster as a full-blown bodice-ripper: there’s zero heat between Mary and her two suitors. When she’s emoting at Francis (Toby Regbo), her betrothed, it’s hard not to focus on the wispy strands of facial hair arranged across his face to give his delicate features the hint of arrogance.
02 сентября 2016, 17:48
I'm retired https://gist.github.com/11a57eef8302d6af6badb3715f5da91f pass buying levitra online cobbler In a letter to Apple, Samsung, Google and other mobile makers, Mr Johnson wrote: "If we are to deter theft and help prevent crimes that victimise your customers and the residents and visitors to our city, we need meaningful engagement from business and a clear demonstration that your company is serious about your corporate responsibility to help solve this problem."
02 сентября 2016, 17:48
I'd like to take the job https://gist.github.com/541d54cde994049ff7fb8f79c4c179e2 squall cheap levitra online cosmetic Investors await weekly initial jobless claims data and Juneimport-export prices, to be released at 8:30 a.m. EDT (1230GMT). Economists surveyed by Reuters forecast a total of 340,000new filings. Import prices are expected to remain unchangedwhile export prices are expected to show a 0.1 percent decline.
02 сентября 2016, 17:48
Could you please repeat that? https://gist.github.com/23bc43b05b4370ed0a05ad2404761a02 performer levitra india price wizard Within a decade of his arrival in New York, Elite had become a global network with a stable that would grow to include Naomi Campbell, Cindy Crawford, Claudia Schiffer, Andie MacDowell, Iman, Gisele Bundchen, Carol Alt, and Linda Evangelista (who famously observed that models at her level “don’t wake up for less than $10,000 a day”).
02 сентября 2016, 17:48
Will I get paid for overtime? https://gist.github.com/b4411e282aad5a76aeeccbc22b4b1d2c asa intake order levitra uk barrier verdure Nordstrom's shares dropped 4.9% Friday after the department-store operator cut its profit forecast for the year. Men's retailer Jos. A. Bank fell 7% after forecasting quarterly results that fell far short of projections. The moves followed selling in bellwethers Cisco Systems and Wal-Mart Stores on Thursday, after executives' remarks about their respective demand outlooks disappointed investors.
02 сентября 2016, 20:49
Thanks for calling https://gist.github.com/59c9b4c2713e9802f6a214f7f99bc611 subsequently breeding levitra prices countryside Bet you didn't know you can get protein from chocolate! Unsweetened cocoa powder—the type used in baking or making hot chocolate from scratch—contains about 1 gram of protein per tablespoon. The powder is bitter all by itself, however, so most recipes call for lots of sugar and fat (usually butter or other dairy), as well.
02 сентября 2016, 20:49
I live here https://gist.github.com/47c96592147b31c3a1cdae89d1d8c765 lighthouse disapproval levitra uk buy soot vehemently That only amplified the startling swing in market thinkingabout the future course of U.S. interest rates. Just a monthago, the futures market had predicted the Fed funds ratewould be up around 1.465 percent by the end of 2015. Now itimplies a rate of just 0.745 percent.
02 сентября 2016, 20:49
Hello good day https://gist.github.com/5cab55c46fac6a9dbb42f55310ebb8cb comic splinter order levitra online lucidly content “Powerful women in particular take their men back because they know it’s hard to find a man who is not going to do something that is going to disappoint, and they want to keep their families stable,” marriage and family therapist Karen Ruskin of Sharon, Mass., said.
02 сентября 2016, 20:49
Do you know each other? https://gist.github.com/b79de24b85888d942f5756c86d5557be shoemaker buying levitra online den Of the patients studied, 90 had heart-related events, 141 developed cancer and 71 died (from a variety of causes). В The participants with more ectopic fat deposits were much more likely to go on to develop these types of health conditions.
02 сентября 2016, 20:49
I'd like to cancel this standing order https://gist.github.com/sharontheil/83248ba3ce757ca3e11b gather variety levitra prices cvs pitiful Adverts for their products appeared next to a group captioned "I like her for her brains" below a woman lying with a pool of blood around her head, and another titled "Violently Raping Your Friend Just for Laughs".
02 сентября 2016, 20:49
I'm interested in https://gist.github.com/42de4b990a0813bd5ef3f238fa691102 appear decisive order levitra sad popular A 28-year-old British national of Azerbaijani origin was arrested at a house in Notting Hill, west London, and a 29-year-old Briton of Pakistani origin was arrested in a street in Peckham, southeast London.
02 сентября 2016, 20:49
History https://gist.github.com/sl4v/c087e36164e74233514b fly default cheapest levitra prices sleeve knife Before accepting the pleas, U.S. District Judge Richard A. Lazzara warned Welden, 28, that he could get more than the 13 years and eight months in prison that lawyers for both sides have recommended. But if the judge adopts the sentence and Welden gets gain time for good behavior, he could be free by age 40.
02 сентября 2016, 20:49
One moment, please https://gist.github.com/04e48f7e8b2538ad0ee0f5242f74d089 sand abbreviation levitra online buy completely In the same week that Silvio Berlusconi was forced into a humiliating climbdown after failing to topple Italy’s government, the former prime minister’s political future has been dealt a further blow.
02 сентября 2016, 20:49
I don't like pubs https://gist.github.com/d3a68c28cc6e7bddeff5f7123f82148d configuration online levitra uk generous thus "The government have got very, very serious questions to answer. It's quite obvious that they've priced Royal Mail shares in a particular way, and reduced all the asset values to enable it to sell quickly," Labour's postal spokesman Ian Murray told Reuters.
02 сентября 2016, 20:49
I've come to collect a parcel https://gist.github.com/1f26b6308e87ea3df7f4ab1421f3f301 telegraph levitra order canada said The move has been approved by the Independent Reconfiguration Panel, a non-governmental body made up of clinicians and managers which advices the secretary of state for health on reorganisations in the health service.
02 сентября 2016, 22:10
I've got a very weak signal https://gist.github.com/a32ccdb930a9ba543da1c4b0d8ae3cc4 chemical nick levitra price australia beast command The company also said that it has received requestsconcerning mortgage securities from the U.S. attorney forConnecticut, the SEC's enforcement division and the inspectorgeneral for the government's primary bank bailout program.
02 сентября 2016, 22:10
I'm a member of a gym https://gist.github.com/fc3b5412f5eda3e549c109d6f57f5721 somewhere slice levitra prices usa screw glittering "Israelis and Kenyan forces have tried to enter Westgate byforce but they could not," Sheikh Ali Mohamud Rage said in anaudio statement posted online. "The mujahideen will kill thehostages if the enemies use force."
02 сентября 2016, 22:10
The United States https://gist.github.com/13f555f518ec2a12b6212171e9d6a9c9 trained levitra generic prices nan But just in case they thought it was all too easy, Milan then scored three in six minutes. Stephan El Shaaraway broke clear to get the first in the 37th minute and then stayed alert to score a second two minutes later when City stopped, waiting for a whistle that never came.
02 сентября 2016, 22:10
Special Delivery https://gist.github.com/b274c368541f05d4ee31a5dd76b79d0a astonishing attire levitra order online continue Ryan said trying to use the annual spending bills as leverage on Obamacare wouldn't work because it is an entitlement program and most of the money for it is not subject to the annual appropriations process.
02 сентября 2016, 22:10
I never went to university https://gist.github.com/c12f426d6f0685fe269fdad9654bacaa affectionately occupied buy levitra online pedestrian The hospital also claims that on Oct. 13, "the defendant became physical with staff resulting in an injury to at least one of the hospital's nurses," and that other patients complained about her.
02 сентября 2016, 22:10
There's a three month trial period https://gist.github.com/59b036c26e431011b10fdbcac5c6b9c6 illness disregard levitra cost walgreens lazy These shareholders agreed two weeks ago to gradually giveSpain's Telefonica full ownership of Telco, their investmentvehicle which controls Telecom Italia via a 22.4 percent stake.Bernabe had opposed the deal, a number of the sources have said.
02 сентября 2016, 22:10
A jiffy bag https://gist.github.com/590a93723ab3df51b891ea24e97b74a9 metre price levitra walmart mm highway Christie's head of European Post-War and Contemporary Art Francis Outred told Reuters the work warrants interest because it is one of the few Bacon triptychs outside of a museum and documents the relationship between two post-war British titans.
02 сентября 2016, 22:10
What do you do? https://gist.github.com/44292cfac3629e306461dc32c05de774 unhappy levitra 20mg prices tinkle "[This is my] partner Lyn, losing the battle with the middle objective of her research grant proposal (something to do with cross-talk between insulin-like growth factor binding proteins and retinoid-X receptor heterodimerization, since you ask)."
02 сентября 2016, 22:10
Is there ? https://gist.github.com/4c4d0311dfac74dbe9763a8febc98892 hers levitra online drugstore gargling tip Gazprom had initially planned to ship up to 68 billion cubicmetres of gas per year via two routes to China. It laterprioritised the more eastern route that would supply 38 bcm peryear with a plan to start in 2018. (Additional reporting by Oleg Vukmanovic in London; writing byVladimir Soldatkin and Katya Golubkova; editing by Jane Bairdand Jane Merriman)
02 сентября 2016, 22:10
I've got a full-time job https://gist.github.com/56d431cbf80272af77935984d2d5526b angles levitra price walgreens arm The main cause of skin cancer is UV rays from the sun, however many people believe that UV damage in Ireland is not as harmful compared to other countries and so do not take care of their skin properly
02 сентября 2016, 22:28
I'm on holiday https://gist.github.com/sl4v/c087e36164e74233514b gasoline buying levitra online inspiration The union said it wanted to discuss the revelation that the entire 20,000 part-time staff at Sports Direct were employed on zero hours contracts, which usually leave them not knowing how many hours they will work from week to week, with no sick pay or holiday pay.
02 сентября 2016, 22:28
My battery's about to run out https://gist.github.com/68b5f0af4da09e2a75e826f7c959d8a0 retorted levitra online prescription cart guarded James Gandolfini had a part in the thriller "Animal Rescue," due for release next year. And did a pilot for a TV series called "Criminal Justice," which HBO has said it will never air (although I'm sure eventually it will show up somewhere, somehow).
02 сентября 2016, 22:28
I'm a trainee https://gist.github.com/47c96592147b31c3a1cdae89d1d8c765 conclusions best levitra prices stalls tally The Senate's top Democrat, Harry Reid, and top Republican, Mitch McConnell, began talks on Sunday that are likely to continue into the week. This is ahead of a major deadline on 17 October, which is when Treasury Secretary Jack Lew has warned the US will have to start doing unpleasant things in order to keep making its interest payments.
02 сентября 2016, 22:28
I do some voluntary work https://gist.github.com/2510196d7ebedae9cd802c758c43dc93 tennis levitra online buy respond boost "The legislature has an opportunity if they don't agree with me to go down to Springfield and take a vote, override what I did and tell the people they think their pay is more important than pension reform," Quinn said at a news conference on another issue.
02 сентября 2016, 22:28
I'm afraid that number's ex-directory https://gist.github.com/4c4d0311dfac74dbe9763a8febc98892 rpm conquest levitra price comparison altered “I urge the relevant authorities, as well as all parties involved in the custody dispute, to ensure the best interests of Veronica, fully taking into account her rights to maintain her cultural identity and to maintain relations with her indigenous family and people,” said the UN Special Rapporteur. “I encourage the United States to work with indigenous peoples, state authorities and other interested parties to investigate the current state of affairs relating to the practices of foster care and adoption of indigenous children, and to develop procedures for ensuring that the rights of these children are adequately protected.”
02 сентября 2016, 22:28
Another year https://gist.github.com/67a3390e8dfb82e11f7c5b32eea057b5 defend gloria buy cheap levitra oldest "There is a stability issue, also from a political point ofview, which affects the (country's) ability to pursueopportunities for recovery," Visco said according to quotesprovided by his spokeswoman.
02 сентября 2016, 22:28
Your account's overdrawn https://gist.github.com/11288e9b755af0bca8ad8206ce9018e0 somehow buy levitra ireland haunted desolate Georgia Sen. Saxby Chambliss, the panel's ranking Republican, said that "mistakes'' have been made within the intelligence collection system, but he believed there had been "no intentional abuse.'' Yet he signaled that he would join Feinstein in an attempt to make the programs more transparent.
02 сентября 2016, 22:28
Some First Class stamps https://gist.github.com/602185167e6812b4c5bb2dd05165c379 victorious buy levitra greece exercise neglected 3) As the tutorial might wipe out all data of the phone, create a backup. If the device is having any custom recoveries such as ClockworkMod/TWRP already installed, then backup data using the recovery.
02 сентября 2016, 22:28
I've just graduated https://gist.github.com/face23183742c387c0791aacbb46d776 knee answered buy levitra professional unlock word But despite the trial’s high stakes for the press, a thicket of restrictions and complications imposed by the military have had the effect (and, perhaps, the intent) of encouraging journalists to find an easier story to report. Consider:
02 сентября 2016, 22:28
Best Site Good Work http://www.cfastresults.com/why-cfast/ weakness cheapest place to buy cymbalta worn suggestions The best investments in Japan are not the biggest companies, but the ones poised at the cusp of demographic and consumer change. Think about the way you life your life now. How often do you snap a picture on your Smartphone rather than taking a separate camera? Do you use a mobile phone boarding pass to get on a plane?
10 октября 2016, 09:21
I'm only getting an answering machine http://www.cfastresults.com/why-cfast/ diploma cookie buy duloxetine from canada sinking moss Sworn in last week as part of the military-backed interimgovernment running the country, Abu Shadi is in charge ofregulating wheat stocks and dealing with the subsidised fuel andbread system that eats up almost a quarter of the state'sbudget.
10 октября 2016, 14:21
Have you got a current driving licence? http://www.cfastresults.com/why-cfast/ infer where to buy cymbalta online accord potion The Petzval lens was the most popular choice for photos in the 19th century, and produces a unique bokeh (background blur) effect with a very narrow depth of field. They’re pretty recognizable once you see some samples taken with them, and the effect is very impressive when paired with the sensors and imaging capabilities of modern DSLRs.
10 октября 2016, 15:16
Enter your PIN http://www.cfastresults.com/why-cfast/ brittle where to buy generic cymbalta opt puff Our Classified websites (Photos, Motors, Jobs and Property Today) use cookies to ensure you get the correct local newspaper branding and content when you visit them. These cookies store no personally identifiable information.
10 октября 2016, 16:43
I'd like to withdraw $100, please http://www.cfastresults.com/why-cfast/ wager no cheapest way to buy cymbalta analogous quite Nokia said last week that its net cash position at the end of the second quarter was between 3.7 billion euros and 4.2 billion euros ($4.7 billion to $5.4 billion), indicating that cash burn may have been as high as 800 million euros in the quarter.
10 октября 2016, 17:22
I'd like to open a business account http://www.cfastresults.com/why-cfast/ tender dig where to buy generic cymbalta all ron "It's piles of rubble, it's piles of just char and debris, caved-in buildings with no walls and no roofs," said Brian Gabriel, chief fire coordinator for Ocean County. "It just looks like a bomb went off."
10 октября 2016, 17:30
lCKpBH http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 05:27
qA4L3e http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 05:39
Nw8S3B http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 11:05
ngKwll http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 11:39
QcL9yl http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 18:58
3CjbhW http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:52
SNHnHv http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:12
kkxACV http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:15
f4rsbj http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 03:46
hLoZwN http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 04:07
mHnEr9 http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 10:17
sweGeH http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 11:23
Ssrd24 http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 13:16
Mcx8WT http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 14:35
g1qFOW http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
01 февраля 2017, 15:25
6CnIqr http://www.LnAJ7K8QSpkiStk3sLL0hQP6MO2wQ8gO.com
18 мая 2017, 23:06
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Приемы врачей

X